食事・運動療法にても血糖コントロールが良好にならない場合、

薬物療法が開始されます。薬物服用においてその副作用について

理解する必要があります。糖尿病治療薬は投与方法により経口薬

療法と注射療法があり、作用機序によりインスリン分泌非促進系、

インスリン分泌促進系、インスリン製剤に分けることができます。

薬物の選択においてはできるだけ体重増加は避け、低血糖を起こ

さないようにし患者の病態、年齢、合併症の状況、社会的状況、

薬剤の作用特性等が考慮されます。

薬物療法はすべてをクスリに頼るというものではなく食事・

運動療法の上に成り立つので薬物療法開始も食事・運動療法は

継続されます。

薬物の投与に際し、最初はできるだけ少量から開始し副作用や

低血糖の出現に配慮しながら徐々に増量していきます。

妊娠の可能性のある場合や妊娠中、授乳中の場合、経口血糖降下

剤は胎盤を通過したり授乳に含まれたりする場合があるので

経口薬は用いられずインスリン注射での治療になります。

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糖尿病は尿に糖が出る病気と書きますが、それだけでは糖尿病と診断されません。腎性糖

尿のように糖尿病でなくとも尿糖が出る場合があります。血糖値が約１８０mg/dl以上に

上昇すると血中の糖分が尿に漏れ出て尿糖が陽性となります。腎性糖尿はその閾値が低い

ため血糖がそれほど上昇しなくても糖が尿に漏れ出てきます。従って血糖値が高くなって

いるかどうかを調べる必要があります。１回の採血で空腹時血糖値が１２６mg/dl以上お

よびHbA1cが６．５％以上であれば糖尿病と診断されます。ちなみに空腹時血糖の正常

値は１１０mg/dl未満で１１０mg/dl以上で耐糖能異常となり、HbA1cでおおまかに言う

と６．０％で境界型糖尿病（予備軍）、６．５％で糖尿病のレベルと言えます。１回の採

血で判断できない場合、経口ブドウ糖負荷検査をおこなうことになります。75ｇのブドウ

糖液を摂取し採血（摂取前、摂取後３０分、６０分、１２０分）を行い血糖の上昇具合を

評価します。空腹時血糖値が１１０mg/dl以上～１２６mg/dl未満を耐糖能異常（境界型

糖尿病あるいは糖尿病予備軍）、１２６mg/dl以上で糖尿病型となり、ブドウ糖負荷後

２時間値では２００mg/dl以上で糖尿病型となります。２時間値は１４０mg/dl未満が

正常、１４０～１９９mg/dlの場合境界型糖尿病となります。随時血糖が２００mg/dl

を超えても糖尿病型となり、いずれの場合も糖尿病型と診断された場合再検査で一定

の基準に合致すれば糖尿病と診断されます（図１参照）。また糖尿病型を示し、かつ

口渇、多飲、多尿、体重減少などの糖尿病の典型的な症状が認められる場合、糖尿病

と診断されます。

75gブドウ糖負荷検査において２時間値が高い群（１７０～１９９mg/dl）ほど糖尿病

への進行率が高いと言われ、糖負荷３０分後でインスリン分泌指数（Δ血中インスリン

値（３０分値－０分値）（μU/mL）/Δ血糖値（３０分値－０分値）（mg/dl））が低い

（０．４以下）場合も糖尿病への進展率が高いと言われています。

75g糖負荷検査が推奨される場合

75g糖負荷検査が強く勧められる場合：

・空腹時血糖値が１１０～１２５mg/dl

・随時血糖値が１４０～１９９mg/dl

・HbA1cが６．０～６．４％の（明らかな糖尿病の症状が存在するものを除く）

75g糖負荷検査を行うことが望ましい場合

・空腹時血糖値が１００～１０９mg/dl

・HbA1cが５．６～５．９％

・上記を満たさなくても濃厚な糖尿病の家族歴や肥満が存在するもの

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骨病変：

１型糖尿病では骨密度は低下するが、２型糖尿病でむしろ上昇する。１型、２型糖尿病と

もに骨折リスクの増加を認め、持続的な血糖の上昇は骨折リスクを上昇させる。チアゾリ

ジン薬は特に高齢女性の骨折リスクを増加させることが知られている。

歯周病：

血糖コントロールの不良は歯周病を重症化させ、また歯周病が重症であるほど血糖コント

ロールが増悪する。歯周病の治療で歯周組織の炎症が改善すると、インスリン抵抗性が軽

減し血糖コントロールも改善することが報告されている。歯周病は、心筋梗塞、脳梗塞な

どの動脈硬化性疾患や感染性心内膜炎、呼吸器疾患などの誘因となる可能性が指摘されて

いる。

認知症：

糖尿病患者ではアルツハイマー型認知症が1.5倍、脳血管性認知症が2.5倍多くなってい

る。重症低血糖や食後高血糖は認知症発症のリスクを上げることが報告されている。

軽度の認知機能障害では、実行機能、情報処理能力、注意力、言語記憶、視覚記憶が障害

されていることが多い。高齢者糖尿病の治療においては家族によるサポートのみならず、

医師、薬剤師、看護師の訪問サービス等を利用し、内服薬管理やインスリン注射をできる

ようにすることが重要である。

がん：

がんは日本での糖尿病患者の死因第一位で、肺がん、肝がん、膵がんの順に比率が高く、

糖尿病では結腸癌、肝がん、膵がん、乳がん、子宮内膜がん、膀胱がんのリスクが増加す

る。血糖コントロールが急激に悪化したり体重が急に減少した場合、原因が悪性腫瘍であ

る可能性があり、腹部エコー、胸腹部CT、便潜血検査が必要で、普段からがん検診を受

けておくことも重要である。

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糖尿病の合併症には高血糖が持続して起こる慢性合併症、および高度のインスリン作用不

足によって起こる急性合併症がありQOL（生活の質）や生命予後を悪化させます。そのた

め糖尿病の治療の目的はこれらの合併症の発症を予防あるいは進行を阻止することにあり

ます。急性合併症については、糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧高血糖状態があり、

両者とも高度なインスリン作用不足により急性代謝失調を引き起こし、意識障害をきたし

て昏睡状態になることもあります。感染症も急性合併症の一つで尿路感染症や皮膚感染症

などがあり、足の皮膚感染症は糖尿病性壊疽の原因になります。

高血糖が長期間持続すると全身の血管に組織の変性、機能障害が出現し、合併症が全身の

さまざまな臓器に出現する可能性があります。これらの障害は小さい血管からダメージを

受けることが多く特に細小血管が多く存在する網膜、腎臓、神経に出現しやすい傾向があ

ります。さらに、大血管が障害を受ける深刻な合併症として狭心症・心筋梗塞のような

冠動脈疾患、脳梗塞のような脳血管障害、糖尿病性壊疽の原因となる末梢動脈疾患が

あります。いずれもQOLや生命予後を増悪させるため早期からの治療の開始が必要と

なります。

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２型糖尿病の成因について：

２型糖尿病は遺伝的な体質に環境因子が加わって発症する糖尿病です。遺伝的な体質とは

血糖を下げるインスリンの分泌が弱くなる（インスリン分泌の低下）ような複数の遺伝

素因が存在している状態で、環境因子すなわち食べ過ぎ、脂肪の取り過ぎ、運動不足、

肥満、ストレスなどが加わりインスリンの効きが悪くなり（インスリン抵抗性）、やがて

インスリンの作用不足が生じ糖尿病が発症します。過食や運動不足が原因でもあるので

糖尿病は生活習慣病とも言われますが、インスリン分泌の低下が背景に存在しています。

日本内分泌学会

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１型糖尿病：

糖尿病はその成因によっていくつかの種類に分類されます。１型糖尿病は、膵臓から分泌

される血糖値を下げるインスリンが枯渇してしまうことから起こる糖尿病です。１型糖尿

病のタイプAは自分の免疫機構が自分自身の膵臓のβ細胞（インスリンを産生する細胞）

を破壊してしまう型で、タイプB（特発性）はウィルス感染などを機に発症します。10~

20才代に発症することが多く、以前は若年性糖尿病と言われていましたが高齢者でも発

症することがあります。１型糖尿病は発症するとインスリン注射が必要ですが、中には

１型と同じ自己抗体が陽性で徐々にインスリンが枯渇する緩徐１型糖尿病があり１型

糖尿病ほど早く進行せず直ちにインスリンを必要としないタイプもあります。また発症

して数日で病状が急激に悪化する劇症１型糖尿病があり、発熱など風邪のような症状の

あと口渇感が出現するパターンが多く、治療が遅れると命にかかわる糖尿病のタイプ

なので注意が必要です。

糖尿病と糖代謝異常の成因分類

〔日本糖尿病学会糖尿病診断基準に関する調査検討委員会. 糖尿病55：490, 2012〕

緩徐進行１型糖尿病（SPIDDM）の診断基準（2012）

【必須項目】

1. 経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）抗体もしくは膵島細胞抗体

(ICA)が陽性である。^a）

2. 糖尿病の発症（もしくは診断）時、ケトーシスもしくはケトアシドーシスはなく、

ただちには高血糖是正のためインスリン療法が必要とならない。^b）

判定：上記1、2を満たす場合、「緩徐進行1型糖尿病（SPIDDM）」と診断する。

a）Insulinoma-associated antigen-2（IA-2）抗体，インスリン自己抗体(IAA)

もしくは亜鉛輸送担体8（ZnT8）抗体に関するエビデンスは不十分であるため

現段階では診断基準に含まない。

b）ソフトドリンクケトーシス（ケトアシドーシス）で発症した場合はこの限り

ではない。

【参考項目】

1）経過とともにインスリン分泌能が緩徐に低下し、糖尿病の発症（もしくは診断）

後３ヶ月を過ぎてからインスリン療法が必要になり、高頻度にインスリン依存状態

となる。なお小児科領域では、糖尿病と診断された時点で、ただちに少量

（0.5単位/kg体重以下）のインスリン投与を開始することがある。内科領域でも

GAD抗体陽性が判明すると、インスリン分泌低下阻止を考慮してインスリン治療

がただちに開始されることがある。

2）GAD抗体やICAは多くの例で経過とともに陰性化する。

3）GAD抗体やICAの抗体価にかかわらず、インスリン分泌能の低下がごく緩徐で

あるため、あるいは変化しないため、発症（診断）後10年以上たってもインスリン

依存状態まで進行しない例がある。

日本糖尿病学会　緩徐進行１型糖尿病（SPIDDM）の診断基準（2012）

劇症1型糖尿病診断基準（2012）

下記1～3のすべての項目を満たすものを劇症1型糖尿病と診断する。

1. 糖尿病症状発現後１週間前後以内でケトーシスあるいはケトアシドーシス

に陥る（初診時尿ケトン体陽性、血中ケトン体上昇のいずれかを認める。）

2. 初診時の（随時）血糖値が288 mg/dl (16.0 mmol/l) 以上であり、かつHbA1c値

(NGSP)＜8.7 %*である。

3. 発症時の尿中Ｃペプチド＜10 µg/day、または、空腹時血清Ｃペプチド＜0.3 ng/ml

かつ グルカゴン負荷後（または食後２時間）血清Ｃペプチド＜0.5 ng/ml である。

*:劇症1型糖尿病発症前に耐糖能異常が存在した場合は、必ずしもこの数字は該当

しない

＜参考所見＞

A) 原則としてGAD抗体などの膵島関連自己抗体は陰性である。

B) ケトーシスと診断されるまで原則として１週間以内であるが、１～２週間

の症例も存在する。

C) 約98%の症例で発症時に何らかの血中膵外分泌酵素（アミラーゼ、

リパー ゼ、エラスターゼ１など）が上昇している。

D) 約70%の症例で前駆症状として上気道炎症状（発熱、咽頭痛など）、

消化器症状（上腹部痛、悪心・嘔吐など）を認める。

E) 妊娠に関連して発症することがある。

F) HLA DRB1*04:05-DQB1*04:01との関連が明らかにされている。

日本糖尿病学会　1型糖尿病の成因、病態に関する調査研究委員会

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日本では、糖尿病の合併症の一つである「糖尿病性腎症」から人工透析に至るケースが多いことが課題となっており、神戸市も例外ではありません。

現在、国をあげて糖尿病性腎症重症化予防のためのプログラムが行われるなか、神戸市でも民間委託形式の保健指導プログラムを用いた重症化予防の取り組みを実施しました。

この記事では、糖尿病性腎症重症化予防のために神戸市が実施した取り組みについて、詳しく解説していきます。

「糖尿病性腎症」とは

糖尿病を発症しているにもかかわらず治療をせずに放置すると、高血糖の状態が続いてしまうことになります。高血糖が持続すると体のさまざまな部分に障害が起きる「合併症」が出現します。そのうちの一つが「糖尿病性腎症」です。

糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害は「三大合併症」と呼ばれる、代表的な合併症です。高血糖の持続は、さまざまな疾患の引き金となる可能性があります。

高血糖の状態が長く続くと腎臓がダメージを受け、腎臓の機能が低下してしまいます。これが糖尿病性腎症です。腎機能の低下は尿検査や血液検査などで早期に発見することが可能であるため、高血糖を改善することで悪化を阻止できます。しかし、適切な治療を受けずに放置してしまうと、腎機能がさらに低下しさまざまな症状が現れることになります。さらに腎機能の低下が進行してしまうと、末期腎不全の状態に至り透析療法が必要になってしまいます。

糖尿病性腎症重症化予防の効果

糖尿病性腎症により腎機能の低下が進行してしまうと、最終的には腎臓が機能しなくなり生命維持のためには透析療法が必要になります。そのため、糖尿病性腎症を進行させない、つまり重症化を予防することは透析導入に至る方を減少させる効果が期待できるといえるのです。

2019年末時点の透析療法を受けている方の患者数は34万4,640人であると報告されています。そのうち糖尿病を原疾患とする方は最も多い39.1％。糖尿病が透析療法の原疾患第1位となった2011年以降、糖尿病性腎症が原因で透析療法を導入した方の数は上昇していましたが、近年は横ばいとなっています。［*1］

令和元年に行われた厚生労働省による調査では、この10年間で「糖尿病が強く疑われる者」の有意な増加は見られていないとしています。［*2］

このことは、糖尿病性腎症が原因で透析療法を導入した方の数が大きく上昇していないことと関連があると考えられるのではないでしょうか。

神戸市でも透析療法の方のうち約45％が糖尿病治療中の方で、糖尿病を持つ方の0.9％が透析療法を受けていると報告されています。［*3］

以上のことから、糖尿病の発症予防や糖尿病性腎症の重症化を予防することは、年々増加し続けている透析療法を受ける方の数を減少させる可能性があるといえますね。

［*1］神戸市「第2期 神戸市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）概要版」

［*2］厚生労働省「令和元年国民健康・栄養調査結果の概要」

［*3］一般社団法人日本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況（2019 年 12 月 31 日現在）」

神戸市が実施した重症化予防の取り組みとは？

糖尿病が原因で透析療法に至る方の中には、医療機関で適切な治療を受けていなかったケースも見られました。そのため、糖尿病から透析療法への移行を阻止するためには自治体や健康保険組合などの介入が必要であったと考えられたことから、厚生労働省による「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」が実施されています。

神戸市でも同様のケースが課題となっているため、糖尿病の治療を中断されている方に対して受診勧奨や保健指導を行ってきました。また、神戸市の国民健康保険被保険者は、糖尿病から人工透析へ移行される方の割合が多いという現状も報告されています。

そこで今回神戸市は、糖尿病性腎症重症化予防の効果的な保健事業を検討するため、平成29年度から令和元年にかけて、日本初のSIB（ソーシャル・インパクト・ボンド）を導入した「糖尿病性腎症重症化予防事業」を実施しました。

■SIBとは？

SIB（（ソーシャル・インパクト・ボンド）は、国や地方自治体などの行政が、民間に事業を委託し実施させる際に用いられる手法の一つです。委託した事業の目指す「課題」に対応した「成果」があらかじめ設定され、委託した民間事業者への報酬は、成果に連動したものになります。委託された事業者は、資金提供者から調達した資金（投資された資金）を使って事業を行い、成果に応じて資金提供者に利益を還元します。

通常は、行政と委託事業者とが「業務委託契約」を結び、事業者が行ったサービスの成果に関わらずサービスを行うという行為に対して、決まった報酬が支払われます。

つまり、SIBは民間事業者から提供されたサービスそのものに対して報酬が支払われるのではなく、事業行うことで達成したい課題に対する到達率など（成果）に応じて報酬が支払われるということになります。

糖尿病性腎症重症化予防事業の内容

それでは、今回の糖尿病性腎症重症化予防事業の内容を簡単に紹介しましょう。

この事業では、看護師の資格を持つスタッフが電話や面談により約７ヶ月間支援を行いました。主な指導内容は食事療法、運動療法、セルフモニタリング、薬物療法の4分野で、必要に応じて。必要に応じ活動と休息のバランス、ストレスマネジメント、血糖値の管理、フットケアなどの内容を盛り込んでいきます。

神戸市ではこの事業に対する成果目標を以下のように定めました。

• プログラム終了率：80％
• 生活習慣改善率：75％
• 腎機能低下抑制率：80％　[*4]

この目標に対する成果がどのくらい果たせたかによって、委託した事業者への報酬が支払われる、ということになるでしょう。

[*4] 神戸市：神戸市におけるSIBを活用した糖尿病性腎症等重症化予防事業 最終評価の公表について

SIBを活用した糖尿病性腎症重症化予防の結果

平成29年度から実施してきた神戸市のSIBを活用した糖尿病性腎症重症化予防事業では、対象者のプログラムの終了率80％、生活習慣改善率75％、腎機能低下抑制率80％を目標として進めてきました。

すでに事業は終了していますが、結果はどうなったのでしょうか。

平成30年に出された中間評価ではプログラム終了率100％、生活習慣改善率95％、平成元年の最終評価では腎機能抑制率が32.9％という結果となりました。［*5］

このような結果となった背景には、対象者として既に受診勧奨などを行っていた重症の方省かれたことや、プログラムへの参加を募る形で実施したため健康意識の比較的高い方が選定されたことがあったのではないかと考えられています。また、最終評価の腎機能抑制率が思うような結果が出なかったことについても、同様の理由であった可能性が示唆されています。

そうはいってもBMIや血圧、中性脂肪の改善や運動習慣などの生活習慣の改善が見られているため、保健指導としての効果は有効なものであったと考えられています。

[*5] 神戸市：神戸市におけるSIBを活用した糖尿病性腎症等重症化予防事業 最終評価の公表について

まとめ

糖尿病の合併症の一つである糖尿病性腎症。糖尿病性腎症が重症化を辿ることで末期腎不全につながり、透析導入に至る可能性があります。透析を受ける方の数は年々増えており、その原疾患として最も多いのが糖尿病です。

国によっても糖尿病性腎症重症化予防の対策が取られるほど深刻な状況は、神戸市でも起こっています。神戸市ではもともと糖尿病性腎症重症化予防として受診勧奨や保健指導を行っていましたが、平成29年に新たな取り組みとして、民間に事業を委託する手法の一つSIBを用いた重症化予防事業を実施しました。

この取り組みは平成元年を持って終了となりましたが、最終的な目標は達成されなかったものの、今後神戸市の糖尿病関連の効果的な事業を進めるにあたり、大いに参考となる取り組みであったと考えられます。

 
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「健診で血糖値が高めだと言われてしまった」「糖尿病だと診断された」といった方が身近にいるという状況は、決して珍しくはない時代になりました。

令和元年に厚生労働省よって実施された「国民健康・栄養調査」よると、成人の「糖尿病が強く疑われる者」（糖尿病と診断され現在治療中の方を含む）の割合は男性19.7％、女性10.8％であったことが明らかになりました［*1］

また、平成30年度「国民医療費の概況」では国民医療費43兆3,949億円のうち糖尿病の医療費は1兆2,059億円であることが報告されています。［※2］

この10年間で「糖尿病が強く疑われる者」の有意な増加は見られず、糖尿病そのものの治療費は前年度よりも減少しています。しかし、糖尿病が重症化することで起こる合併症の多様さを考えると、糖尿病の患者数が医療費の増加にかかわっている可能性は少なくないのかもしれません。

そんな中、国民の健康づくりに効果的な保健事業の確立のため、国から健康保険組合へ義務付けられた取り組みが「データヘルス計画」です。

この記事では、神戸市でも実施されている事業「データヘルス計画」の第２期（平成30年度～令和5年度）中間評価から、糖尿病関連のデータについて解説していきます。

[*1]　厚生労働省「令和元年国民健康・栄養調査結果の概要」

［*2］ 厚生労働省「平成30年度 国民医療費の概況」

神戸市の事業「データヘルス計画」とは？

「データヘルス計画」は、国が「日本再復興戦略」として全国の健康保険組合に対して義務付けた取り組みです。

神戸市でも、市の国民健康保険加入者を対象として健診結果や受診状況などから健康課題を分析し、効果的かつ効率的な保健事業を進めていくために取り組んでいます。つまり神戸市の国保加入者のさまざまな情報から、病気を未然に防いだり重症化しないようにしたりするための効果的な対策を進めていくための取り組みが、神戸市の実施する「データヘルス計画」なのです。

神戸市の「特定健診」やそれに連動した「特定保健指導」も、このデータヘルス計画で方針を決めて実施しています。

神戸市の糖尿病患者数・医療費は？

神戸市データヘルス計画では、疾患別医療費および患者数を「入院」と「入院外」に分けて統計を取り、医療費を基準とした上位20位を公表しています。

令和２年度の中間評価よると、糖尿病は「入院」では上位20位圏外となっているため医療費や患者数、順位の確認はできませんでしたが、「入院外（外来・往診等）」では3位と上位にランクインしていました。［*3］

ここでは、神戸市の糖尿病患者数と医療費の占める割合などについて、神戸市データヘルス計画の中間評価のデータをもとにして［*3］詳しく解説していきます。

神戸市の糖尿病患者数

神戸市の生活習慣病の患者数を見てみると、高血圧性疾患が約51,000人と最も多い数となっています。それに次いで多いのが脂質異常症の約23,000人で、糖尿病はそれに次ぐ第3位の約21,000人でした。

また、糖尿病の患者数を年代別で比較をしたところ、60代以降の患者数が50代までの患者数より大幅に増えているという現象がみられました。これは60代以降に糖尿病を発症した方が多かったというよりも、定年退職による国保加入者が増加することによるものであると考えられています。

性別での比較では20代・30代ではほぼ同数ですが、40代以降では女性よりも男性の方患者数が多い傾向にありました。

神戸市の糖尿病の方が占める医療費の割合

次は、医療費の割合を見ていきましょう。

まずは、生活習慣病の医療費です。神戸市全体の医療費に占める生活習慣病（高血圧、糖尿病、脂質異常症、腎不全、虚血性心疾患、脳血管疾患など）の割合は、平成28年度の結果を若干下回る23.0％。このうち糖尿病の占める割合は15.3％です。

さらに糖尿病の患者数と1人当たりの医療費の推移を見てみると、平成28年度以降患者数に減少がみられていますが、1人当たりの医療費はほぼ変化がないようです。この点についての考察は、中間評価では報告されていません。

［*3］神戸市「第2期 神戸市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）中間評価」

糖尿病と人工透析患者数の関係は？

神戸市データヘルス計画では人工透析患者の減少も課題として掲げています。糖尿病と人工透析には深い関わりがあることは、ご存じの方も多いですよね。

平成28年度のデータによると、神戸市の人工透析患者のうち約45％が糖尿病治療中の方で、糖尿病患者の0.9％が人工透析を受けていると報告されています。［*4］

糖尿病を放置すると、自覚症状のないまま進行し重篤な合併症に進展するリスクが高まります。糖尿病の三大合併症と呼ばれる「腎症」「網膜症」「神経障害」は、全身の細い血管に障害を来す合併症です。その他、糖尿病により大きな血管が障害される心疾患や脳血管障害などのリスクも高まるため、糖尿病は全身の疾患につながる病気であるといえるのです。

三大合併症の一つ「糖尿病性腎症」が進行すると結果的に人工透析に至ってしまうため、人工透析を減少させるには糖尿病の予防、糖尿病成人症の重症化予防が重要です。

今回の神戸市データヘルス計画では、糖尿病性腎症重症化予防事業として以下のような取り組みを行いました。

• 糖尿病治療中断者に対する受診勧奨や保健指導の実施
• SIB（ソーシャル・インパクト・ボンド）の手法を活用した健康支援とその評価

SIBとは

行政の事業を民間委託する際に用いられる手法の一つです。SIBは行われた事業の成果を評価し、それに見合った報酬を支払う「成果連動型委託契約」と位置づけられています。

治療中断者に対する取り組みについては現在も継続中ですが、SIBを活用した支援・評価については令和元年に終了となっています。SIBを活用した糖尿病重症化予防事業においては、プログラム終了率および生活習慣改善率は目標を大きく上回りましたが、腎機能低下抑制率は目標に到達しませんでした。

［*4］神戸市「第2期 神戸市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）概要版」

神戸市の重複受診者には糖尿病の方が多い？

神戸市の医療における課題の一つに「重複受診」「重複服薬」の問題があります。

重複受診とは、複数の医療機関で診察を受けていることを指します。さらに、これらの医療機関で同じような成分の薬を複数処方され、内服している状態が重複服薬です。

神戸市の重複受診者で最も多いのが糖尿病であることが、平成28年度のデータで報告されています。［*5］

重複受診・重複内服は同じような検査や処置、投薬を繰り返すことになるため、体への負担や副作用を招く恐れがあります。また、受診回数が多くなるということはその分医療費もかかり、経済的負担も大きくなります。

神戸市データヘルス計画では、重複受診者・重複服薬者に対して啓発（通知）や訪問保健指導を行い、問題を解決しようと取り組んでいます。

［*5］神戸市「第2期 神戸市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）概要版」

まとめ

「データヘルス計画」は、国民の健康づくりに効果的な保健事業を実施するため、国から健保組合に対して義務づけられた取り組み。神戸市でもさまざまな取り組みを実施しています。

今回の記事では、この神戸市のデータヘルス計画の中から糖尿病に関するデータをピックアップして解説してきました。

生活習慣病で比較してみると、糖尿病は高血圧、脂質異常症に次ぐ患者数となっており、医療費の割合も15％ほどを占めています。

糖尿病は、合併症により腎臓の障害を引き起こし人工透析につながったり心疾患や脳血管疾患のリスクを高めたりすることが知られています。

そのため、このデータヘルス計画において糖尿病の発症予防や重症化予防などの対策を講じることは、心臓や脳血管、腎臓の病気など糖尿病以外の疾患の減少につなげることができるといえるでしょう。

神戸市データヘルス計画は、現在令和２年度時点の中間評価が報告され、新規の取り組みとして「糖尿病治療中の方に対する保健指導」が計画されています。今後、神戸市が糖尿病治療に対する効果的な事業を確立できるよう期待したいところです。

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糖尿病になると甘味嗜好が増強します。夏になり暑くなるとアイスクリームなどの

冷えた甘い物の摂取が増えがちになります。糖質カットのアイスクリームもあります

が、夜に食べる間食は注意が必要です。一般的にも間食はお菓子のような甘い物が好ま

れますが、食べると血糖値は上昇しHbA1cの上昇につながります。それほど甘くないと

感じるおかきやせんべいなどの和菓子もほぼ糖質でできているので血糖値は上昇します。

日中でも食間（食事と食事の間）は血糖値が比較的低めなので、間食によって血糖上昇

のスパイクが起こりやすく動脈硬化や認知症のような糖尿病の合併症につながる恐れが

あります。間食のタイミングとしては食間よりも食直後に摂取する方が血糖値は上がり

にくいようです。本来、人間の体は日中活動するのでその間エネルギーを消費しやすく

し、夜間は休息しエネルギーをため込むようにできています。そのため、夜遅い食事や

間食には注意が必要です。夜２１時以降のあらゆるカロリー摂取は内臓脂肪を増加させ

脂肪肝の出現につながり翌朝の血糖値も上昇するようになります。これは体内の時計

遺伝子BMAL1がその時間帯に増加し脂肪を体内に蓄積させることが一因であると考え

られています。就寝時間が遅かったり睡眠時間が短くなるような不規則な生活では

時計遺伝子の働きが乱れ、肥満や２型糖尿病を引き起こす可能性があります。

どうしても夕食が遅くなる場合、夕食の２分割摂取をお勧めします。１８～１９時

頃におにぎり一つ（できればタンパク質一品）でも摂取し、帰宅してから野菜中心

の食事をとるようにするのも効果的です。

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糖尿病と血圧は深い関係があり、２型糖尿病患者の約半分に高血圧を合併すると言われ

ています。その原因として２型糖尿病では肥満が多く、そのことが原因で交感神経が緊張

し血圧を上げるホルモンの分泌が高まること。また肥満になるとインスリン抵抗性

（インスリンが効きにくくなること）が起こるため、それに抗してインスリン分泌

が多くなり、からだに塩分をを貯め込むため血圧が上がります。

診察室での血圧はストレス、緊張のため上昇しやすく高すぎると白衣高血圧になり

ます。逆に本当は血圧が高いのに“診察室で測ると正常”という仮面高血圧というのも

あるため、自宅での自己血圧測定を強くお勧めします。朝起床時、排尿した後続けて

２回測定し平均した値をモニターしてください。家庭血圧計の説明書を見直し正しい

測定方法で測定し、できれば１日２回（起床時と就寝前）測定するようにしましょう。

起床時の血圧測定は、脳梗塞や心筋梗塞のような動脈硬化や腎障害のような臓器障害

を進行させる夜間高血圧や早朝高血圧の検出に役立ちます。

夏場、血圧測定で注意すべき点は、降圧剤内服中の場合血圧が下がり過ぎる可能性が

あるということです。血圧は気温が上がると、全身の血管が拡張し血管内の圧が下がり、

汗が出ることにより水分・塩分を失い血圧は低下傾向となります。糖尿病の治療において

血糖と同様に血圧も良好な値ににコントロールにすることが重要ですが、血圧も低すぎる

と内臓への血液供給不足が起き弊害が起こります。降圧剤服用中で、ふらつきや立ちくら

みが出た場合すぐ血圧をチェックすることが必要で、家庭血圧で収縮期血圧（上の血圧）

が１００以下になるような場合下がり過ぎの可能性があります。くすりで血圧が下がり

過ぎるような事態は避けなければなりません。そのような場合は早めに主治医と相談

してください。

今からが夏の本番です。暑いときは汗をかいている自覚がなくても皮膚や息から水分を

失いますので多めに水分をとり、汗をかいた自覚があればその時は少し多めに塩分も

とりましょう。

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